第五十三讲 活血止痛药：延胡索、郁金、姜*、乳香、没药
请大家翻在页，活血化瘀药当中的第一节活血止痛药，前面呢我们介绍了第一味药川芎，今天从第二味药延胡索开始。延胡索呢它是来源于罂粟科这个草本植物延胡索的块茎，这个块茎它一般是不规则的团块状，这个直径就是一公分左右，里面带*色的，以这个块茎来入药，这个延胡索最早就是用这个名称，最早出现在《雷公炮炙论》上，那么古代的本草文献记载，最早的延胡索呢来自安东，在东北地区。当然也不知道它本身就是东北的原产呢，或是当时通过东北以外的地区，这样子引进来的，反正这个延胡索呢就估计是当时发现这个地方的发音，所以现在从这个药名的释名来讲呢，就没有办法解释，可能就是当地，也不知道是少数民族，或者是国外的某一个国家，现在还不完全清楚，那么发音就是这样读的，那么后来到了宋代呢，因为不许用这个延字，一个皇帝的父亲的名字里面有延字，那么后来就把这个延字就改为玄字，玄参的玄，玄胡索，那么也是到了清代，康熙皇帝的原因，所以有的又把玄字改掉，改为元胡索，所以它现在也有这样的缩写的名称，比如我们现在有一个元胡止痛片，主要的药，两味药，元胡和白芷，作为一个应用比较广的一个止痛的一个中成药，不管这个延胡索、玄胡索或者元胡索，那么只用前面的两个字，这个玄胡、延胡或者元胡，都可这样，但是不能取后面两个字，没有胡索的这样的说法。这个延胡索呢，它的功效比较简单，就这么六个字，活血、行气、止痛。就说它既是一个活血药，又是行气药，都有良好的止痛作用。那么对于延胡索，大家除了掌握这功效的六个字以外，那么我们这个教科书上呢，就是说它是一个止痛的良药，那么就重点在理解它为什么是一个止痛的良药。理解以后呢，那临床上就能够比较准确地使用。这个从明代以前的本草，那么就强调这个延胡索是个止痛的良药，比如说《雷公炮炙论》，在它的这个序里面就有“心痛欲死，快觅玄胡”。就说胃脘痛，痛得很厉害，剧烈的疼痛，那么马上就去找一点延胡索来服用，“心痛欲死，快觅玄胡”。那么就是把它作为一个止痛的很重要的一个药物在使用。那么李时珍《本草纲目》呢也对它的止痛作用高度地评价，就是说延胡索呢，“专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”也是说它止痛的效果非常良好，只要你这个辨证准确，使用得当，就用之中的，那妙不可言，能收到很好的缓减疼痛的效果，所以我们在当代的《中药学》呢，就说它是一个止痛的良药。那么为什么它是一个止痛的良药呢，这个延胡索呢首先它比较温和，作用比较温和，所以在临床上呢，对这个疼痛证呢，不管寒热虚实，它都可以选择配伍使用，甚至单用。它这个偏性不是很大，没有明显的不良反应。所以是一个安全性比较高的一个止痛药，在中药里面，凡是止痛作用比较强的，很多偏性都比较大，更多的是*药，比如说川乌、乌头或者附子，前面我们学过的细辛、马钱子，或者书上没有收载的什么羊踯躅，等等，这些都是在中药里面止痛作用比较强的药，那么*性都比较明显。那么有的偏性，刚才讲的白芷、川芎，那么它也是有比较好的止痛，但是川芎、白芷都是偏于温燥，还是比较容易耗伤阴血的，那么这个延胡索呢，这个偏性尽管是一个温性的药，但它温燥性不明显，所以安全性很高，所以可能从这个是一个前人比较喜欢用的一个原因，当然本身它的止痛作用相当强，那么现在很多研究延胡索的止痛作用呢，都是用吗啡来作对照，它也能够作出阳性的结果，尽管这个强度不能和吗啡相比，一般认为不完全一样，或者几十分之一啊，这样的一些。但是吗啡镇痛的强度，那就是西药当中都是算非常强的，那么这个延胡索呢也是可以和它相提并论的，那么也是止痛效果相当强。另外在中医的疼痛证当中，要么就是瘀血阻滞，要么就是气机阻滞，它既能够活血化瘀，又能够行气，所以对这个瘀血引起的疼痛和气滞引起的疼痛，它都可以使用，再加上作用部位非常广泛，就李时珍说的一身上下诸痛，说它既可以作用于肢体，也可以作用于脘腹，就是内脏，肢体和内脏，它都表现了良好的止痛作用，所以基于这样的一些原因，止痛作用强，温和，很少不良反应，既能够活血止痛，又能行气止痛，对机体的作用部位非常广泛，几乎全身上下内外，它都可以达到止痛的效果，所以一般把它称为一个止痛的良药，那么结合到现代的研究呢，延胡索应该是一个不典型的活血化瘀药，也是一个不典型的行气药，它的重点是止痛，就是中药当中的常用的一个止痛药，为什么说它不是一个典型的活血化瘀药，就说现在的活血化瘀药，比较典型的，比如说有的能够明显地扩张血管，改善微循环，或者改善整个的血液循环，那么有的能够降低血液的粘稠度，或者抑制血小板的凝聚，有的比如说能抗肿瘤、抗结缔组织增生等等，它有比较公认的很多药效学或者药理学的相关一些指标。它的活血化瘀在当代，那么目前呢，仅仅是发现了延胡索里面有部分的成分呢有扩张冠状动脉的这样一个作用，能够和活血化瘀这个功效能够联系起来，除此之外呢，还没有发现典型的当代活血化瘀药这些有效的那药效指标，也就是说这个延胡索，比如说作为一个活血化瘀药在临床上使用，比如说用于妇女的瘀血引起的痛经，或者行经腹痛，那么它主要在于缓减疼痛这个症状，那么对改变这个瘀血引起的经期、经质、经量，它是没有明显的效果，比如说它用了以后，那么这个月经后期，它周期也不一定能够提前，那么月经的量偏少，它也不一定能让它增多，里面这个月经的颜色比如比较紫暗，比较深，或者有瘀血的一些块状物，这些方面呢，可能要靠其它的活血化瘀药，同样的比如说用于其它的跌打损伤的瘀血证，那么消散局部的瘀血的肿块，比如说有这个筋骨损伤的，促进筋骨的愈合，这些方面呢，延胡索都没有明显的效果，但是止痛很快，实际上就是作为一个止痛药。瘀血有很多疼痛证，用这个延胡索的活血，实际上是对瘀血疼痛证。说明它的这种止痛的一种机理，在中医学当中，在中药学当中，实际它并不很典型。那么这个行气的药呢，一般都能消除胀满，延胡索没有消胀的作用，比如说脘腹胀满，服用了以后，并不（在）这方面表现出明显的效果，但是对于很多气滞的，内脏的疼痛，比如说胃肠、胆或者子宫，这样的一些疼痛，它能够收到良好的止痛效果，所以它不是一个典型的行气药，重点也是在止痛，那么结合现代的药理这种研究呢，其实延胡索呢它既是一个镇痛药，又是一个解痉药，那么镇痛药呢它主要是用于神经性的一些疼痛，那么解痉药呢，主要是内脏、平滑肌的一些痉挛，引起的疼痛，那么这平滑肌的痉挛呢，它很多都是属于气滞证的范畴，所以它是从这个角度，那么我们结合到现代的研究，实际上就把它作为这个止痛的药，当然比较多的是用于瘀血或者气滞引起的，但真正要改善瘀血和气滞的其它的一些病理改变，那么依靠延胡索呢可能临床效果不是很明显，那么就包括现在就是它能够扩张冠状动脉，但是真正治疗冠心病、心绞痛呢，它的使用率并不高，也就说它和同类药的比较呢，它这个作用还是比较次的，这是关于延胡索，它的内容比较少，六个字，但对这六个字，结合到我们现代的研究呢，这个提供给大家参考，所以同学们要记住的就是功效的六个字，而且为什么它是个止痛的良药，要回答这个问题，如果能回答，又记住了功效，那么这个药的内容就全部都掌握了，就是达到了教学大纲对延胡索，作为比较重要的药物的一个要求。另外这个延胡索呢在用法上面呢，那么一般要炮制，历代的文献当中，炮制的方法很多，但到当代呢慢慢地规范了，统一了，主要就用醋制，那么现在研究醋制呢，因延胡索的主要的止痛的化学成分呢，是生物碱，那么醋制了以后呢，它相当一部分的生物碱可以变成醋酸盐，这种生物碱的醋酸盐，水溶性增大，所以在汤剂当中，有效成分的含量就明显增高，那么这样子止痛的作用增强，所以延胡索醋制，是增效的，增强它的止痛效果的，另外延胡索如果用散剂，当然比用汤剂的效果好，所以在有的时候呢，经常是把它作为散剂这样吞服，这个延胡索就简单介绍这样一点内容。
下面一个药郁金，郁金在这个中药里面呢，是一个多基源的，来源于多种不同的姜科植物的，那么我们书上第一个品种，它就来源于姜科植物的温郁金，这个温郁金呢，它主要是产在浙江地区，在商品药材里面又叫川郁金，川郁金不产在四川，主要产在浙江。那么第二种植物姜*，那么姜*呢主产地在四川，这个在商品药材里面，常常称为广郁金。那么这个广西莪术，蓬莪术，这些都作为郁金的来源，它是姜科植物须根上长的这个块根，类似于，有点接近于纺锤状的，当然不是很对称的纺锤状，很多比这个典型，我们这个图上不是很典型，有一端特别大，其实有的两端相差不是那么悬殊。那么在商品药材当中呢，这个温郁金呢因为这个切开以后，它（有）比较白一点（的）颜色，所以又叫白郁金，或者白丝郁金。那么姜*这种植物切开了，里面是带*的，明显的*色，所以叫*郁金，或者*丝郁金。莪术那么切开了以后呢，有一点淡淡的绿色，又叫绿郁金或者绿丝郁金。这个广西莪术的这个块根呢，又叫桂郁金，广西又称桂，桂郁金。这是商品的名称，可以作个常识性的了解，但是在中药里面使用的时候，往往不要求写明商品药材的名称，就写一个郁金（别人）就知道了，我们之所以在这里呢，要介绍它的药材的这样的一些来源，那么与后面我们介绍姜*、莪术，那么作一个铺垫，那个时候呢，可能在药材方面，要有联系，因为它们药材来源有相关的地方，所以它们的功用呢也有相似的地方，所以这是关于郁金的药材来源的情况。那么郁金作为一个活血化瘀的药呢，也是一个重点要掌握的药，它的功效比较多，在我们书上这个活血止痛，行气解郁，如果我们按照川芎的表述方法，这两个功效呢可以合而为一，那么就叫活血行气，所以川芎的活血行气呢，又可以象郁金一样的把它一分为二，包括了活血止痛和行气解郁，所以这一点上呢，郁金和川芎有很多相似的地方，它也是比较典型的血中气药，它以活血化瘀为主，也能够行气疏肝，所以对于肝郁气滞，引起的胁肋疼痛、胀满，甚至于这个脾胃的气滞，脘腹胀满，它都能表现出行气药的一些特征，既能止痛，又能消胀的，而且作用部位还比较广泛，所以这一点它和川芎是相似的，血中的气药，所以它既可以单独地作为活血化瘀的药物，用于这个瘀血疼痛证，又可以单独地作为行气的药，用于这个肝郁气滞证，当然最佳的是气滞而血瘀，肝郁与瘀血并见的，这一点呢都和川芎相似的，那么和川芎不同的地方，主要在于药性，川芎是偏于温燥的，郁金是偏于寒凉的。所以这个川芎对于瘀热互结，或者阴津亏耗的这个瘀血证的患者呢，不是很适合的，它温燥之性要给予充分地 下面两个活血止痛的药呢，就比较次要一些，第一个是乳香。那么这个乳香呢，它是来源于橄榄科的这个乳香树，它树干上分泌的树脂，它的药用的部位是树干分泌的树脂。那么这个树干，要分泌树脂，可能同学们在生活当中见过，比如说松树、柏树，那树干上有的亮亮的，有的还有一点那种粘手的那种就是松树、柏树分泌的树脂，同样的这个道理，这个乳香分泌树脂呢，那么比较典型的呢就刚刚分泌在树干上呈那种滴乳状，上面小一点，下面圆圆的大一点，好象一滴乳汁往下滴的那种形状。所以有的就把它叫滴乳香，滴乳香，是根据它的形状。有明显的香气，所以古书里面还有什么熏陆香，还有其它的一些名称，那现在都不使用了，所以就叫作乳香吧。这个药呢它原产地就在东非。主要就产在埃塞俄比亚，或者索马里，南亚或者西亚也有少数这种分布，但我们国内没有，现在也是一个进口的药。
这个乳香下面还有一味药，这个药在这个地方，读没（mo），没（mo）药，没（mo）药，不能读没（mei）药，因为这是个音译，也是当时从这个原产地翻译过来，那原产地这个没（mo），就是苦的意思，一个苦味的一个东西。那这个汉字把它直接翻译过来。那么它也是橄榄科的植物，也是分泌的一个树脂，那么它的产地呢和乳香也是大同小异，所以这两个药呢都是外来药，都是从东汉的后期，魏晋南北朝这样子就开始已经传入中国，当时是佛教把它带进来的，它是作为佛教仪式里面需要用的一种物品，那么后来发现了它有很好的活血止痛的这样的效果，所以慢慢就成了很重要的中药。所以乳香、没药，这两个药经常配伍在一起，有的医生开处方，乳、没各多少。就指的这两个药同时使用，那么这两个药，都是长于止痛的活血化瘀药，类似于延胡索那种情况，当然它比延胡索又更加典型一些，就说它改善很多瘀血的病理指标，也有比延胡索更明显的、更多的一些效果，但是重点仍然是止痛，所以它主要就是治疗的瘀血疼痛证，而且这两个药认为常常相须为用的。所以我们是按照书上的要求呢，在这个活血止痛就掌握这么一点，两个药相似，都是长于止痛的活血化瘀的药，那么至于有的书上还要区分在活血化瘀止痛方面，这个乳香和没药，还有一些区别，这个最初出于清代中期的*宫绣的《本草求真》，那么它就认为这个乳香，是偏于行气伸经的，活血化瘀不如没药，没药的活血化瘀强一点，但实际上在临床很多方乳香、没药同用，这个区别应该说非常细微，非常不明显，为了减少大家的负担，所以我们这个教科书没有要求大家比较它们的区别，不去比较，没有什么关系。第二个功效消肿生肌，主要是在生肌，这只是在外用。乳香内服，或者没药内服，没有生肌作用，把它制成散剂，在这个疮痈的表面局部使用，才有这个功效，这也是这个功效表述不准确、不完整的地方，没有表明给药的途径，所以我们这个要清楚。那么另外这两个药呢注意它们的用法，一般要炮制，那么这个炮制呢，认为降低它的不良反应，增强止痛的作用，但是现代研究呢炮制了以后，止痛作用没有增强，反而降低，因为炮制大量的挥发油耗散了，损失了。这个乳香、没药的止痛的主要部位，就是挥发油。是不是应该炮制了用来增效呢，主要是降低它的引起恶心、呕吐的不良反应，那么引起不良反应主要是对胃粘膜有刺激，这两个药，所以有的胃不好的，加上一个特殊的气味，如果作为汤剂，在一个大楼里面有人煎这个乳香、没药，整个这个楼都有个很特殊的、有的人很难接受那个气味，所以服用了以后，也会产生腹部的一些不适的症状，所以这个药呢，没有把它称为止痛的要药，它止痛作用虽然比较明显，但是很多人不愿意吃，当然现在如果做成片剂或者胶囊剂，那是另外的事了。因为它气味的臭浊，又加上对胃粘膜有刺激，引起这种恶心呕吐，这个是临床作汤剂的时候，要注意的，所以这个药更多的适合于做丸、散，现在来说就是做片剂或者胶囊这样的使用。是不是炮制是必须的，这个目前有人提出了质疑，这个也是需要进一步的研究，但基本上可以肯定，炮制了以后止痛的效果是减弱了的，这节课呢就讲到这个地方。
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